Überweisung Name der Praxis/Klinik Überweisende Praxis/Klinik zuständiger Arzt Anschrift E-Mail-Adresse Telefon Vorname/Name Angaben zum Besitzer des Patienten Anschrift E-Mail-Adresse Telefon Bitte auswählen Angaben zum Patienten Bitte auswählen *HundKatzeAndere Name . Alter Gewicht Geschlecht bitte auswählen Geschlecht bitte auswählen *männlichweiblich kastriert ja/nein bitte auswählen kastriert ja/nein bitte auswählen *JaNein Überweisung zur/zum Operation weiterführenden Untersuchung kardiologischen Abklärung Zahnbehandlung Computertomographie Röntgen Ultraschall Endoskopie Anderes Falls Anderes ausgewählt, bitte hier genauer beschreiben Vorbericht/Symptome: Befunde/Berichte Befunde Bisherige Therapie / durchgeführte Untersuchungen Anlage Anlage hochladen File InputWählen Sie Ihre DateienKeine Datei ausgewähltErlaubte Dateitypen: jpg, jpeg, jpe, png, pdf. Max. Dateigröße: 20 MB Ich erkläre mich einverstanden, dass meine in das Formular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Siehe auch unsere Datenschutzhinweise. 6 + 1 = Senden zurück zur Übersicht Telefon: 0221-62090610 Anschrift: Olpener Str. 61851109 Köln E-Mail info@fachtierarztzentrum.de Öffnungszeiten: Mo. bis Fr.: 8:00 – 18:00 UhrSa. und So.: geschlossen News vom FTZ Schön, dass Sie dabei sind! E-Mail-Adresse Jetzt abonnieren Bitte dieses Feld leer lassenNewsletter Sie lieben Neuheiten? Wir auch und möchten Sie gerne mit Ihnen teilen. Jetzt einfach zum Newsletter anmelden und wir halten Sie stets auf dem Laufenden rund um unser Fachtierarztzentrum Köln-Merheim. Wir senden keinen Spam! Erfahre mehr in unserer [link]Datenschutzerklärung[/link]. Prüfe deinen Posteingang oder Spam-Ordner, um dein Abonnement zu bestätigen.
